Expediente Clínico

Expediente clínico

conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. (1)

Nosotros como trabajadores de la salud, nuestro expediente clínico debe contar con:

• Historia Clínica
• Notas de evolución
• Notas de referencia
• Interconsulta
• Auxiliares del Dx
• Consentimiento informado

Esto lo debemos guardar por un periodo mínimo de 5 años a que es un documento médico.legal.

Historia Clínica

Es un documento médico-legal el cual debemos escribir ordenadamente de forma clara , detallada y precisa

Se compone de:

1. Ficha de identificación
2. Antecedentes hereditarios y familiares
3. Antecedentes personales no patológicos
4. Antecedentes personales patológicos
5. Padecimiento actual
6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
7. Exploración física extraoral
8. Exploración física intraoral
9. Diagnóstico integral (sistémico y bucal)
10. Interconsulta
11. Pronóstico
12. Plan de tratamiento
13. Notas de evolución
14. Consentimiento informado

La cuál realizamos haciendo una entrevista por medio del interrogatorio que puede ser directo o indirecto; a esto se le llama anamesis. Y por medio de la exploración física extraoral e intraoral por los métodos como inspección, palpación, percusión, diascopía y auscultación

1. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012