Expediente clínico
conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. (1)
Nosotros como trabajadores de la salud, nuestro expediente clínico debe contar con:
- Historia Clínica
- Notas de evolución
- Notas de referencia
- Interconsulta
- Auxiliares del Dx
- Consentimiento informado
Esto lo debemos guardar por un periodo mínimo de 5 años a que es un documento médico.legal.
Historia Clínica
Es un documento médico-legal el cual debemos escribir ordenadamente de forma clara , detallada y precisa
Se compone de:
- Ficha de identificación
- Antecedentes hereditarios y familiares
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Padecimiento actual
- Interrogatorio por aparatos y sistemas
- Exploración física extraoral
- Exploración física intraoral
- Diagnóstico integral (sistémico y bucal)
- Interconsulta
- Pronóstico
- Plan de tratamiento
- Notas de evolución
- Consentimiento informado
La cuál realizamos haciendo una entrevista por medio del interrogatorio que puede ser directo o indirecto; a esto se le llama anamesis. Y por medio de la exploración física extraoral e intraoral por los métodos como inspección, palpación, percusión, diascopía y auscultación
1. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5272787&fecha=15/10/2012
